2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 其所

钠-一共运蛋白-2 抑制（SGLT-2i）一种新型号的制剂降糖抗生素，除此以内外达格列净、建平列净和坎格列净等，其中所达格列净和建平列净已经在中所国人母公司。

而在 2017 特别版《中所国人 2 型号冠心得病防治读物》中所，SGLT-2i 已经被归属于降糖放射治疗抗生素。那么，对于 SGLT-2i，流行病学医生如何药尽其用？采用时有哪些留意事项？

较重在增进尿糖十二指肠

生理稳定状态下，每日肾小球滤过平均 160～180 g ，随后在后端小管几乎完全被较重吸收回老家肺脏。较重吸收由肺脏中所的两类运体协调完毕。

运体一类是座落在肾小管血管壁管腔膜的特异性性癌症主动运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是座落在肾小管血管壁基侧膜的特异性易化游离运蛋白（GLUT），除此以内外 GLUT1 与 GLUT2。其中所 90% 的较重吸收由座落在后端肾小管 S1 段的 SGLT-2 完毕，余下的 10% 由座落在 S3 段的 SGLT-1 完毕。

SGLT-2i 的糖苷络合器皿通过与竞争性结合运蛋白，有效抑制肺脏数曲小管 SGLT-2 的活性，提高肾小管血管壁对的较重吸收，减较低尿中所的十二指肠，从而达到减缓高血压的目的。

采用必定会

关于 SGLT-2i 的采用必定会，必须掌控三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 型号冠心得病，可取或常为可让。

2017 特别版《中所国人 2 型号冠心得病防治读物》举荐，在生活方式干预基础上，二甲双抗病毒单药放射治疗不达标时，无须要选项常为 SGLT-2i。在此之后放射治疗中所可与其他任何一种降糖抗生素常为（左图 1）。

左图 1 2017 特别版《中所国人 2 型号冠心得病防治读物》降糖放射治疗路径

2018 美国冠心得病学才会（ADA）读物表示同意，二甲双抗病毒不能环境温度时，可选除此以内外 SGLT-2i 在内的其它制剂降糖药，也就是说，此时可取 SGLT-2i 没有问题。

2. 拆分淋巴粥样硬化性缺血性疾得病（ACVDS）者的不应用

ADA 读物表示同意对于拆分淋巴粥样硬化性缺血性疾得病（ACVDS）者，除了慎较重考虑生活方式及二甲双抗病毒放射治疗，在接下来的放射治疗中所不应该慎较重考虑常为能提高主要不良缺血性疾得病（CVD）暴力事件以及缺血性幸存者的抗生素，比如 SGLT-2i 建平列净（证据素质 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 研究课题显示，建平列净的放射治疗与；也幸存者、缺血性幸存者、缺血性得病变、尿毒症、病变下降和终末期肾得病引发的确实才会下降关的，预设建平列净对拆分缺血性疾得病的冠心得病病症较强缺血性及肺脏保护措施依赖性。

美国 FDA 已准许建平列净减缓 2 型号冠心得病拆分 CVD 病症缺血性幸存者确实才会的适不应症。

欧盟委员才会也准许了建平列净在说明书中所标明较强高度集中高血压与减缓缺血性幸存者确实才会的双较重功用。坎格列净也有缺血性及肺脏保护措施依赖性，但关的适不应证未获批。

3. SGLT-2i 还较强抑制钠离子较重吸收、轻度风湿依赖性，以及减较重依赖性，所以对于拆分肥胖、高血压的 2 型号冠心得病病症也是一剂小儿。

用法用量

以国内母公司的达格列净和建平列净为例，谈谈用法用量。

均不应从小副依赖性在在制剂，大致相同 5 mg 和 10 mg，根据高血压高度集中的效益和否环境温度可更改至第二大副依赖性 10 mg 和 25 mg，每日一次制剂（往往清晨），餐当年或餐后可让口服。

还要留意，开始 SGLT-2i 放射治疗之当年须要指标肝病变上述情况。

•在轻中所度肝动态不前速无须要更改副依赖性，在较重度肝动态不全的 2 型号冠心得病病症中所样本可用，不表示同意采用。

•SGLT-2i 的药理依赖性依赖一定素质的估计肾小球滤过率（eGFR）。根据病变决定否采用达格列净和建平列净（所列 1）。放射治疗过程中所每年仅仅追踪 1 次追踪病变，动态随之下降并趋向与中所度病变不前速，须要每年追踪 2～4 次病变，以便更改。

•学童青少年及孕妇和哺乳期妇女中所无采用 SGLT-2i 的样本，原于不举荐此类人群采用。

所列1 达格列净和建平列净在病变不前速的采用

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

副依赖性

达格列净

≥ 60

不更改副依赖性

30-60

不举荐

＜30

停用

建平列净

≥ 45

不更改副依赖性

＜45

停用

所列 1 达格列净和建平列净在病变不前速的采用

不良反不应，不应对有方

对于 SGLT-2i，哪些不良反不应须要非议？不应对有没有方法？

1. 消化系统生殖道病毒感染

消化系统生殖道均匀分布的浓度导致引发病原体和霉菌病毒感染的机才会减较低。在女性多中所为链球菌得病、内外阴炎等，大部分引发在用药的初始 4 个翌年内；在男性中所多为链球菌性炎和包皮炎，常引发于放射治疗后 1 年内。有病毒感染疾得病史的病症生存率下降时。

要务：用药当年询问得病史，半年内每一次引发消化系统生殖病毒感染的病症不举荐采用。放射治疗过程中所相比之下是放射治疗第一个翌年须要非议就其消化系统和生殖道病毒感染确实，如引发病毒感染，须要抗病毒感染放射治疗，同时无限期 SGLT-2i，病毒感染治愈后在此期间采用。叮嘱病症留意个人身份内外卫生保健，适量饮水，保持小便不利于。

2. 较低高血压

SGLT-2i 仅仅与激素或磺脲类抗生素常为时，较低高血压引发确实才会减较低。

要务：与激素或磺脲类抗生素联合采用时，留意更改激素或磺脲类抗生素的副依赖性。

3. 冠心得病酮症黄疸（DKA）

非常少见。

大多数 SGLT-2i 关的的 DKA 得病例引发于激素缺乏的冠心得病病症中所，比如 SGLT-2i 乳癌中所的 1 型号冠心得病病症以及得征状较窄的 2 型号冠心得病等。

某种程度多为手术、过度社会活动、心肌梗死、极较低营养摄入等不应激暴力事件、有些病症常为激素的病症激素减量过快。

部分 SGLT-2i 关的的 DKA 症状不典型号。SGLT-2i 减缓的十二指肠阈值，所以放射治疗长期正常或较轻下降时的高血压不能剔除 DKA。

美国流行病学肾上腺医师协才会（AACE）/美国肾上腺学院（ACE）在其倾向公开信中所，将这种正常或较轻下降时的高血压（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 专指「极较低预期高血压素质的 DKA」，往往不易被病人。

要务：为提高 DKA 确实才会，表示同意在择期手术、剧烈力气活动当年 24 h 改用 SGLT-2i。不应避免改用激素或过度减量，对于紧急手术或大的不应激稳定状态须要立即改用 SGLT-2i，采用 SGLT-2i 长期避免脱水酒精摄入和极较低碳水化合/生酮素食（如高蛋白质、较低营养素食）。

SGLT-2i 放射治疗长期如病症显现出和 DKA 关的的症状，如腹痛、恶心恶心、乏力、呼吸困难等，须要慎较重考虑就其 DKA，并检测血酮体和淋巴血高锰酸钾，以明确病人。病人为 DKA 的病症不并须改用 SGLT-2i，对症处理。

4. 较低血容量/心悸

由于 SGLT-2i 减较低硫酸从尿中所的十二指肠，以及尿糖消化增多，尿量也才会渐次减较低，渐次而来的是容量提高，除此以内外较低血容量和心悸，但引发率较低。相比之下是病变不全病症、老年人病症、收缩压偏较低者或正在口服髓袢风湿剂的病症。

要务：用药当年，指标病症血容量稳定状态。血容量提高者不应在血容量取得纠正后开始放射治疗，放射治疗后追踪症状和流行病学所列现。

5. 较低密度脂蛋白胆（LDL-C）下降时

程序不明。动器皿研究课题发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体所列达，提高 LDL-C 细胞内。

要务：根据须要追踪血脂，必要时联合调脂放射治疗。

此内外，在乳癌和抗生素母公司后还通报了其它不良暴力事件，如急性肾损伤确实才会、骨折（坎格列净）、右腿确实才会（坎格列净，FDA 已经赋予黑框提防）等，虽然抗生素与不良暴力事件否不存在因果关系仍待研究课题，但流行病学上还是即刻留意。

作者：徐乃佳（医院院长）

概述

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，郭汉兴，郭晓蕙，等. 钠-一共运蛋白 2（SGLT-2）抑制流行病学合理不应用中所国人专家表示同意. 中所国人冠心得病华尔街日报.2016,24（１０）:865-870.

4. 王靖宇，常宝成.SGLT-2 抑制用于 2 型号冠心得病病症的中所国人证据. 处方药评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 建平列净、达格列净抗生素说明书.

编辑： 董玥廷