致产房│八字贯彻 之 肩难产

等分教育方针 之 肘产后

预见

肘产后一般是指当孕儿下降时其前肘金字顿在脊椎重新组建上方，也可能会是孕儿后肘金字顿于胚胎骶骨西岛。据美联社，在一头先露孕妇中，肘产后的时有比率为0.2%~3%[1]。这个系数的差别可能会是由于数据分析许多人的相异、相异的实施者对肘产后的表述相异而造变成。

肘产后通时常是难以预料、难以防范的一个产科急症。由于孕肘无依此够纯净娩出，可能会导致各种母孕损害胃癌。

臂丛神经损害是最上述情况严重的婴孩胃癌之一，时有比率为2％～16％。幸运的是绝大多数患儿神经功能可恢复正时常，只有大约10%的患儿用到永久性的神经功能障碍。但并非所有臂丛神经损害都和肘产后有关，病理统计数据显示，大约1/3的臂丛神经损害与肘产后无关，有4%的臂丛神经损害多见于剖宫产后[1]。与肘产后有关的损害还有锁骨骨折、肱骨损害等。孕儿肘-一头比举例或者肘-腹比举例降高与肘产后密切相关，也变成孕儿机械性损害的一个重要机理。

从病理生理学角度，孕一头娩出后，孕肘金字顿在丈夫脊椎重新组建上方，导致阴部受压，阴部血流终止，用到孕儿宫内困窘、吸入、孕灶呼吸道，更是上述情况严重的可用到婴孩缺血缺氧性性疾病、单项甚至死亡。 一项对6,238举例孕妇合并婴孩吸入的数据分析表明，无论丈夫是否有肾病，婴孩吸入在肘产后中相当时相似[2]。

接生的胃癌则以撕裂伤、上述情况严重产后出血及卵巢破裂辅以。一个对236举例肘产后的数据分析挖掘出：产后出血的时有比率是11%，Ⅳ度会阴裂伤的时有比率是3.8%[3]。

总体上时说，虽然现阶段已知一些肘产后的较高危主因，但肘产后仍无依此被准确预报与预防性。也就是时说，急救必须在知晓肘产后较高危主因，及早挖掘出一般而言孕妇流感的同时，还必须警告并预感将要肘产后的抢险处置。

预防性

1,时相似可怕主因：

a-产前主因：

婴孩体型：较为相关。其发病率随孕儿体型降高而降高[4]。婴孩体型在4,000~4,500g的肘产后时有比率为3~10%；＞4,500g的，时有比率为8~24%；但50%的肘产后时有发生在

肾病：患上肾病孕接生肘产后的风险特别较高，因为孕儿外祖胚胎型大，孕儿腹部和腹部的比举例比未患肾病孕接生的孕儿较高。未患肾病孕接生据估计孕儿体型>5,000g、患上肾病孕接生据估计孕儿体型>4,500g者肘产后发病率较高；猜测较高外祖胚胎型、产程异时常和器具助产孕妇三者一组的肘产后风险可达21％[6]。

既往有肘产后近代史：此次哺乳肘产后时有比率为1％~16.7％，而一般产科许多人的时有比率

其他：还包括肥胖、过期哺乳、婴儿、较高龄、发情体型降高过多等主因。

b-产时主因：

器具助产孕妇。

产程异时常／产程停滞。

2,择期剖宫产与引产：

猜测巨大儿的婴孩，并不是择期引产或者剖宫产的指征。鉴于上述上述情况，UpToDate 和美国妇产科医生学会的事实归纳变成下述三种择期剖宫产指征(2C级证据素质)[4, 7]：

发情肾病婴孩，据估计孕儿体型＞4,500g；非肾病婴孩，据估计孕儿体型＞5,000g。

当孕先露在坐骨棘平面以上必须产钳助产孕妇和据估计孕儿体型＞4,000g。

有肘产后病近代史，尤其有上述情况严重婴孩产伤近代史的婴孩。

在哺乳39周，据估计孕儿体型为巨大儿(体型>4,000g)的婴孩必需性引产是充分的，独自观察也是充分的。因为哺乳39周引产所致的肘产后及胃癌较高于哺乳37周或38周引产的接生，但在哺乳37周或38周引产的婴孩胃癌则较高于前者，如较高胆红素血症和消化道问题。大约50%的肘产后流感并无完全一致的可怕主因，产前预报肘产后价值较高(

3,后半段孕妇消炎：

提供最佳孕妇消炎的同时，适用现阶段首倡的高功率稍高/高浓度局麻药混合变成以遏制消炎、降高群众运动有鉴于此的第二产程椎管内孕妇消炎。无论如何松驰的骨盆将有利于孕肘的娩出，如遇到肘产后，更是容易将娩出的孕一头再推回到卵巢内。

对于带有巨大孕儿的婴孩，应实施后半段孕妇消炎，随时将要紧接著剖宫产。

4,开发团队模拟训练：

由于肘产后是一个较高危/高频率重大事件，开发团队模拟（外景）训练是一个理论上的将要方依此。数据分析挖掘出模拟训练可改善互动、促进各种刻意的熟练适用、保证进一步的重大事件详细描述[4]，可改善母婴剧情，尽可能地处置肘产后，降高肘产后的胃癌。

警告

在孕一头娩出后，时值得注意刻意除雪难于娩出孕儿手部，必须适用额外的产科辅助刻意协助娩出孕儿手部时，时常检验为肘产后。孕一头金字顿于胚胎会阴(龟缩征)是肘产后的类似于表现，但非检验指标[4]。

因为肘产后检验警告的困难性，产房的生物医学抢险催化应该被“过份”报告，以取得提前量，避免催化的不及时。

抢险

必须清楚地了解到，产房生物医学开发团队医疗与人身安全体系是理论上处置肘产后的最根本保证。肘产后开发团队合作处置原则：时有发生肘产后后不要慌乱。首先启动紧接著剖宫产模式，呼叫产科医生、产妇、科医生和儿科医生带同。

尽管相异病理上述情况下肘产后的处置方式相异，但一些系统的病理监管途径可用以应对各种肘产后。无论采用何种刻意及处置方依此，丈夫与婴儿的胃癌还是不可预报，也可能会不可避免。通时常在先期除雪未最终娩出孕儿手部时即可做出肘产后的检验。在肘产后重大事件时有发生时，理论上互动非时常重要，需详细描述肘产后检验的整整和完变成孕妇的整整，立即额外的医生、产科医生以及科医生的协同作战[4]。

产科

按程序放任相异的刻意娩出孕肘：

Leg→Pressure→Arm

1)卡尼大腿依此(Legs, McRoberts刻意)：

平卧接生腿部接近腹部是处置肘产后的选用方依此。在松解金字顿的孕肘或者降高母婴胃癌时，并未循证医学的数据表明哪种刻意相当优越。但是敦促首先实施McRoberts 刻意似乎更是充分。

2)脊椎上加压依此(Suprapubic pressure)：

在接生脊椎重新组建上方退缩孕儿前肘，向后下加压，结合卡尼大腿依此可以最终解除大多数的肘产后。

3)牵后臂娩后肘依此(Delivery of posterior arm)：

手沿骶骨伸入，进手困难则行会阴切开。孕背在接生左侧用食指，孕背在接生下方用右手。沿孕儿后上肢到手部。如果下肢呈平卧状态，可抓颈部或孕手，经双手娩出后臂；如果下肢受制于伸直状态，在肘窝处手脚使下肢平卧，然后抓颈部或孕手娩出后臂，平卧下肢是防止肱骨骨折的关键。此方依此是处置肘产后的最理论上的方依此[8]。

4)孕一头登位依此(Zanelli)：

如果牵后臂娩后肘依此失败，下一步如何处置并未共识，其他刻意的最终率都不较高。可必需孕一头登位依此(Zanelli依此)，将孕一头复设在产道或宫腔内然后行紧接著剖宫产。方依此必需应根据孕儿上述情况、家属立即、医生经验和疗养院条件而定。此时，孕儿多有上述情况严重胃癌。

5)美国甚少采用断孕儿锁骨的方依此，也不用接生脊椎重新组建切开术：

因为这会大大降高接生的结膜上述情况严重裂伤、卵巢破裂、尿道损害以及膀胱损害的时有比率[9, 10]。

科

抢险催化，加入幸而开发团队。一旦启动紧接著剖宫产，有硬膜外食道的得不到3%溴普鲁卡因20mL硬膜外推注，同时加速转运接生到急诊。并未硬膜外孕妇消炎的，加速抑制全麻剖宫产[除此以外微信文档][11]。

婴孩科

听到抢险呼叫，路经产房，随时做好婴孩停滞不前的幸而将要[7]。

参考资料

1

Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstetrics & Gynecology. 1999 Apr 1;93(4):536-40.

2

Nesbitt TS, Gilbert m, Herrchen B. Shoulder Dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J ObstetGynecol 1998; 179:476-80.

3

Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e133. /杨海澜，王芸，蔡贞玉，胡灵群. ACOG178号指南:肘产后问答. NPLD-GHI. 2017 Aug 13; 4(8):13

5

Ouzounian JG, Korst LM, Miller DA, Lee RH. Brachial plexus palsy and shoulder dystocia: obstetrical risk factors remain elusive. Am J Perinatol 2013;30:303–7.

6

Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, Winer N, Beucher G, Subtil D, et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomised controlled trial. Groupe de Recherche en Obstetrique et Gynecologie (GROG). Lancet 2015;385:2600–5.

7

Rodis JF,Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of at risk pregnancies Available at pregnancies, Retrieved on Sept 8th 2020.

8

Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, Kominiarek MA, Hibbard JU, Landy HJ, Haberman S, Wilkins I. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and gynecology. 2011 Jun;117(6):1272.

9

O’Leary JA. Cephalic replacement for shoulder dystocia: present status and future role of the Zanelli maneuver. Obstet Gynecol 1993;82:847–50.

10

Goodwin TM, Banks E, Millar LK, Phelan JP. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:463–4.

11

胡灵群，陈凯，林锦，刘宇燕，梁刚，潘皓瑜. 致产房│等分教育方针 之 紧接著剖宫产. J NPLD-GHI. 2020 Apr 30;7(4):30.

日文所述｜郑勤田，胡灵群，李变成付，刘宇燕，梁刚，蔡贞玉. 致产房│等分教育方针 之 肘产后. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

英文所述｜Zheng QT, Hu LQ, Lee CF, Liu YY, Liang G, Cai ZY. Team based practice: management of shoulder dystocia. J NPLD-GHI. 2020 Sep 11;8(3):11.

Journal of No Pain Labor & Delivery

- Global Health Initiative

（ISSN: 2475-711X）

无痛孕妇华南地区行杂志